Czy programy na receptę mogą odwrócić bieg chorób związanych z dietą?

61-letnia Afroamerykanka przybyła do kliniki z nadciśnieniem, stanem przedcukrzycowym i zmartwieniem związanym z niewydolnością nerek – problemem stanu przedcukrzycowego z insulinoopornością.

Powiedziała doktorowi Stevenowi Chenowi, że chce nauczyć się dbać o swoje ciało, schudnąć i dobrze się odżywiać. Zapisał ją na receptę na produkty, które dawały jej bezpłatne świeże, lokalne owoce i warzywa, wraz z zestawem równoległych interwencji, takich jak ćwiczenia. W ciągu zaledwie czterech miesięcy, mówi Chen, kobieta nie była już w stanie przedcukrzycowym i zauważyła znaczny spadek poziomu insuliny, wraz z ogromną poprawą stanu jej nerek.

„Mieliśmy okno, aby zboczyć z tego toru i skierować się ku zdrowiu” – dodaje. Interwencja „pomogła jej zbudować sukces i sprawczość”, które potencjalnie będą miały długotrwały, pozytywny wpływ na jej życie.

Dla osób o ograniczonych zasobach „zdrowa żywność [are perceived] jako przedmioty luksusowe. Ma to dalsze konsekwencje dla otyłości, cukrzycy i innych chorób przewlekłych”.

Wydaje się, że to prosta propozycja, by Amerykanie spożywali więcej owoców i warzyw. Doświadczają nas miliony choroby dietozależne takich jak otyłość (78 mln), nadciśnienie (67 mln) i cukrzyca (29 mln) oraz 85 procent wydatków na opiekę zdrowotną w USA idzie teraz na tego typu „przewlekłe, postępujące i możliwe do uniknięcia schorzenia”. Ale nawiązanie tego połączenia jest łatwiejsze do powiedzenia niż do zrobienia, zwłaszcza że ograniczony dostęp do produktów często wiąże się z brakiem bezpieczeństwa żywnościowego, co oznacza, że ​​najmocniej ucierpią ludzie o niskich dochodach.

To pomimo wielu godnych interwencji na przestrzeni lat: National Farm to School Network przyczynił się do zwiększenia ilości lokalnych produktów, które znalazły się w Krajowym Programie Obiadów Szkolnych, który zapewnia bezpłatne lub po obniżonych cenach posiłki dla prawie 30 milionów studenci o niskich dochodach dziennie; Podwójnie dolców na jedzenie daje dodatkowe korzyści na zakup produktów niektórym odbiorcom programu SNAP (Supplemental Nutrition Assistance Program) Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA), wcześniej znanego jako bony żywnościowe; oraz specjalny program żywienia uzupełniającego dla kobiet, niemowląt i dzieci (WIC) zapewnia mamom o niskich dochodach i małym dzieciom bony na zdrową żywność, w tym produkty.

Dlaczego te programy nie zapewniają wystarczających postępów w zakresie zdrowia? Dla osób o ograniczonych zasobach „zdrowa żywność [are perceived] jako przedmioty luksusowe. Ma to dalsze konsekwencje dla otyłości, cukrzycy i innych chorób przewlekłych” – mówi Hilary Seligman, profesor medycyny na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco (UCSF). A ona, podobnie jak wiele innych osób, uważa, że ​​nadszedł czas, aby sektor opieki zdrowotnej się zintensyfikował.

Jedną z odpowiedzi na to wezwanie było opracowanie programów recept (PPR w żargonie USDA). Są częścią szerszego „jedzenie jako zdrowie„wysiłek — w tym posiłki dostosowane do potrzeb medycznych i bezpłatna dystrybucja lokalnych produktów — miał na celu rozwiązanie problemu złego stanu zdrowia i braku bezpieczeństwa żywnościowego w całym kraju. W szczególności PPR „wyobrażają sobie ekosystem, w którym zdrowa żywność staje się częścią opieki zdrowotnej, ponieważ jest tak ważną częścią twojego zdrowia”, mówi Seligman. I spotykają się z optymizmem „ponieważ [they] zachowaj dużo godności kupowania dla siebie i wybierania własnego jedzenia.”

Podstawy programu PPR

Mówiąc najprościej, PPR – które mogą być alternatywnie określane jako PPP lub Produce Rx i które Civil Eats ma zgłoszone odkąd oni pierwszy zaczął do pojawić się—umożliwić klinicystom przepisywanie świeżych produktów pacjentom o niskich dochodach z zagrożeniami zdrowotnymi lub schorzeniami związanymi z dietą.

Osoba z cukrzycą może wejść do środowiskowego ośrodka zdrowia, spotkać się z lekarzem lub pielęgniarką, który zada szereg ukierunkowanych pytań, otrzymać receptę i kupon na, powiedzmy, 10 USD na produkty na tydzień, a następnie zrealizować kupon w uczestniczącym sklepie spożywczym lub na targu rolniczym. Niektóre programy (takie jak Chen) mają dodatkowe elementy, takie jak zajęcia gimnastyczne i szkolenia dla personelu medycznego. Najlepiej byłoby, gdyby za to wszystko płaciło ubezpieczenie zdrowotne danej osoby.

ten Krajowa współpraca w zakresie przepisywania produktów szacuje, że w 38 stanach działa 108 PPR, chociaż Amy Yaroch, dyrektor wykonawczy Gretchen Swanson Centrum Żywienia w Omaha, uważa, że ​​te liczby są wyższe. Zdecydowana większość PPR jest finansowana głównie z prywatnych dolarów, a podejścia są bardzo zróżnicowane – niektóre mogą dostarczać tylko owoce i warzywa, podczas gdy inne pozwalają na mniej specyficzne „zdrowsze jedzenie”.

Od 2019 r. USDA Program motywacyjny żywienia Gus Schumacher (GusNIP), który przez pięć lat otrzymywał finansowanie w ramach ostatniego projektu ustawy rolnej, zapewnia konkurencyjne dotacje dla PPR. W tym miejscu wkraczają Yaroch i Gretchen Swanson Centre. Wspomagane przez zespół Seligmana z UCSF i innych partnerów, centrum będzie nadzorować raportowanie i ocenę GusNIP oraz analizować długoterminowy wpływ tych programów przepisywania. Jak dotąd „oceniane przez samych siebie stan zdrowia zmierza we właściwym kierunku”, mówi Yaroch. Ale począwszy od przyszłego roku, kiedy zaczną pojawiać się dane z drugiego roku, „będziemy mieć bardziej obiektywne miary”.

Model GusNIP ma kilka zalet, mówi Yaroch. Po pierwsze, każdy, kto otrzymuje dotację, musi mieć bardzo potrzebne partnerstwa wbudowane w swój program: supermarket, który akceptuje bony towarowe; klinicyści pracujący w sektorze zdrowia publicznego do przeprowadzania ocen i wypisywania recept; oraz ubezpieczyciel zdrowotny, który płaci za opiekę. Stypendyści GusNIP są również zachęcani do oferowania pacjentom edukacji żywieniowej.

Ta ostatnia interwencja była w przeszłości krytykowana za brak kontaktu z odbiorcami i niechcianą przez nich, podobnie jak to, co niektórzy analitycy polityki żywnościowej powiedzmy, to niesprawiedliwość w sposobie rozdzielania dolarów GusNIP. Ale „to ewoluowało, aby być bardzo innowacyjnym” – mówi Yaroch i aby angażować członków społeczności w ich potrzeby.

PPR w praktyce

Chen jest naczelnym lekarzem w ALL IN Alameda County, programie zdrowia publicznego, który od 2014 roku obejmuje szeroki obszar wschodniej części Zatoki San Francisco; ALL IN jest teraz także stypendystką GusNIP za inicjatywę PPR. Przez lata doskonalił swoje praktyki do tego, co Chen nazywa podejściem „trzyskładnikowym”.

Po pierwsze, wypisywane są recepty na 16 tygodniowych torebek produktów dla uczestników o niskich dochodach, którzy cierpią na którykolwiek z wielu schorzeń sercowo-metabolicznych lub behawioralnych; recepty są realizowane bezpłatnie i dostarczane przez lokalną farmę regeneracyjną, co ma dodatkową zaletę polegającą na zmniejszeniu barier transportowych. Po drugie, poprzez „aptekę behawioralną” ALL IN, pacjenci biorą udział w zajęciach ćwiczeń i ruchu; nauczyć się zdrowego przygotowania produktów, redukcji stresu i praktyk uważności; i odwiedź doradcę medycznego, aby doprecyzować zalecane przez nich czynności. Wreszcie, klinicyści i personel kliniki przechodzą szkolenie „jedzenie jako lekarstwo”.

„Szkolenie żywieniowe powinno być częścią twojej pracy w taki sam sposób, w jaki leki są częścią twojej pracy”.

„Próbujemy szkolić ludzi, którzy praktykują medycynę od 20 lat”, mówi Chen. „Większość z nas, klinicystów, jeśli nie otrzymamy tego szkolenia, wykształci w sobie nawyk postrzegania świata jako gwoździa, a my jesteśmy młotem: ‘Po prostu rób to, co mówię’”. zrobić, między innymi z pokazami gotowania i medytacją. „To zwykle otwiera ich nastawienie do powiedzenia:„ Och, wow, to byłoby niesamowite dla moich pacjentów ”- mówi Chen. Uczą się także sprawdzać brak bezpieczeństwa żywnościowego.

Seligman uważa, że ​​tego rodzaju zaangażowanie klinicystów jest niezbędne. „Szkolenie żywieniowe powinno być częścią twojej pracy w taki sam sposób, w jaki leki są częścią twojej pracy”, mówi.

ALL IN otrzymało fundusze początkowe od Alameda Alliance for Health, jednej z wielu firm ubezpieczeniowych, które są głęboko zainteresowane poznaniem wpływu PPR na zdrowie pacjentów. Ważny skok wiary pochodził z kalifornijskiego CalAIM – inicjatywy mającej na celu przekształcenie swojej wersji Medicaid – która pozwala stanowym planom zdrowotnym akceptować „nietradycyjne” interwencje, w tym opcje oparte na żywności.

W Północnej Karolinie Blue Cross/Blue Shield prowadzi własny, finansowany ze środków prywatnych, program pilotażowy programu PPR o nazwie Eat Well. Zapewnia ona kupony na produkty o wartości 40 dolarów tygodniowo przez rok dla 5000 osób z nadciśnieniem i dochodami od 100 do 250 procent federalnego poziomu ubóstwa. Kupony można zrealizować w sklepach spożywczych Food Lion, które są wszechobecne w całym stanie.

„Jesteśmy zainteresowani przyjrzeniem się mniejszym populacjom z pewnymi chorobami przewlekłymi i różnymi uprawnieniami do dochodu, aby zobaczyć, jaki jest ten wpływ. Ilu osobom pomagamy? Czy nastąpiły jakiekolwiek redukcje niepotrzebnego ER? [visits]? mówi kierownik programu Kaylah Epps. Ubezpieczyciele coraz częściej postrzegają finansowanie profilaktyki za pośrednictwem PPR jako opłacalne w porównaniu z drogimi terapiami, mówi Yaroch.

Potrzeba dalszych badań

Jednak różnica w podejściach między programami PPR jest bolesnym punktem dla zbieraczy danych, takich jak Yaroch. Mówi, że nawet w ramach programów finansowanych przez GusNIP brakuje koordynacji, co utrudnia pomiar wyników. „Czy elementem edukacji żywieniowej będą lekcje gotowania? Czy jest to cotygodniowy program profilaktyki cukrzycy? Jaka jest potrzebna kwota zachęty? Czy to 20 dolarów tygodniowo? 40 dolarów tygodniowo? Jaki jest sekretny przepis?”

W celu ujednolicenia, Centrum Gretchen Swanson stworzyło kilka wspólne metryki, mając nadzieję na porównanie jabłek do jabłek między programami finansowanymi przez GusNIP. Ponieważ GusNIP stał się stałym elementem ustawy rolnej w 2018 r., Yaroch ma nadzieję, że PPR nadal będą podstawą jego przyznawania dotacji – a być może nawet uzyskają zastrzyk pieniężny w ustawie rolnej z 2023 r., po przeanalizowaniu danych (przypuszczalnie) wykazujących ich korzyści .

Centrum czeka na partię danych, aby móc rozpocząć pomiary wpływu spożycia produktów na takie elementy, jak hemoglobina A1C, która wskazuje poziom cukru we krwi i wskaźnik masy ciała, będący miarą tkanki tłuszczowej. Ma nadzieję, że w końcu uzyska wgląd w takie wskaźniki, jak „dawka” – ile produktów jest idealnych do otrzymania przez pacjenta – i ile produktów uzupełniających na receptę jest potrzebnych, aby zmienić długoterminowe zdrowie pacjentów.

Tymczasem Yaroch dostrzega kolejną dużą korzyść dla programów PPR: lokalny wpływ na gospodarkę. W drugim roku swojej działalności programy PPR GusNIP wygenerowały 1,1 mln USD sprzedaży dla sklepów spożywczych, targów rolnych i innych lokalnych punktów sprzedaży. „Każdy ma prawo do zdrowej żywności” – mówi Yaroch. „Ale kto nie lubi zachęty?”

Ten artykuł został pierwotnie opublikowany w Cywilne jedzenie i pojawia się tutaj jako część wymiany SoJo z Sieć Dziennikarstwa Rozwiązańorganizacja non-profit zajmująca się rygorystycznym raportowaniem odpowiedzi na problemy społeczne.